Dirigentes políticos, empresarios, celebrities, futbolistas millonarios: nadie estaría a salvo del COVID-19. El virus, como la muerte, sería el gran igualador. Podríamos atribuirlo a causas exclusivamente biológicas: a su enorme capacidad de contagio. Sin embargo, la desigualdad ante el confinamiento ha revelado el papel crucial de la posición social en la exposición a la enfermedad. Teletrabajadores frente a cajeras y transportistas, chalets frente a infraviviendas, riqueza y patrimonio frente a pobreza y precariedad: no somos iguales ante el virus.

¿Era un espejismo la presunta igualación? No, como no lo es la desigualdad posterior. Ambas tienen, por encima de las características del virus, causas sociales. La teoría de la clase social como causa fundamental nos ayuda a entender estos vaivenes, así como la evolución posterior de la difusión y gravedad de la enfermedad.

Esta teoría, formulada inicialmente por Bruce Link y Jo C. Phelan, se planteó para solucionar dos paradojas en la relación entre clase social y enfermedad.

La primera era que la relación entre patología y clase social pasaba por factores mediadores muy distintos según las enfermedades. El factor o variable mediadora es la característica inmediata que provoca que unos grupos tengan más probabilidades de contraer una enfermedad que otros: así, si hay más cáncer de pulmón en la clase obrera es porque hay más tabaquismo. La epidemiología se había dedicado mucho tiempo a buscar esas variables mediadoras y a plantearlas como las causas últimas de las enfermedades: el efecto de la clase social se desvanecería si se tuvieran en cuenta esas variables mediadoras.

Sin embargo, y aquí reside la primera paradoja, con el paso de los años iba variando el elenco de enfermedades más letales y de variables intermedias; sin embargo, la relación entre morbilidad y clase social se mantenía. Los caminos -las variables intermedias- eran muy diversos, pero la relación fundamental persistía.

La segunda paradoja era que los avances médicos en conocimiento y tratamiento de las enfermedades solían acentuar la desigualdad social ante la enfermedad. Así, antes de que la investigación médica relacionara el tabaquismo con el cáncer de pulmón, las clases superiores fumaban más y tenían más probabilidades de morir de cáncer de pulmón; luego todo cambió radicalmente hasta invertirse la relación entre clase social y cáncer de pulmón.

Para buscar la respuesta ante estas paradojas no hemos de buscar factores de riesgo concretos, sino aquello que nos pone en riesgo de exponernos a riesgos: la clase social. Nuestra posición de clase supone recursos diferenciales que determinan nuestro riesgo de exponernos y sucumbir a riesgos. Estos recursos nos permiten: a) evitar ciertos riesgos; b) acceder a ciertos tratamientos o minimizar las consecuencias de la enfermedad.

Los principales recursos que consideran Link y Phelan son: dinero -que permite comprar tratamientos, medicamentos u otros bienes que, modelando las condiciones de vida, ayuden a preservar de la enfermedad-, conocimiento -que permite el acceso y la comprensión de la información médica relevante-, redes sociales -que permiten acceder a informaciones y otros recursos-, prestigio y poder -que permiten el acceso preferente a todo tipo de recursos- (señalemos, de paso, la similitud de estos recursos con las especies de capital que teorizó Bourdieu: capital económico, cultural, social y simbólico).

¿Qué significa que la clase social es una causa fundamental? Que las causas inmediatas pueden variar al sucederse las enfermedades, sus factores de riesgo y sus tratamientos. Pero, en todas, la posibilidad de evitar los riesgos de enfermedad y de minimizar sus consecuencias es función de los recursos ligados a la posición de clase. El concepto de causa fundamental supone que la clase social, por su diferencial acceso a recursos, influencia múltiples resultados de salud a través de múltiples factores de riesgo.

Estos recursos pueden ser individuales -así, el dinero movilizable para obtener tratamientos-, pero también colectivos. La clase social influencia el poder acceder a entornos donde se asegure colectivamente una mayor protección frente a los riesgos de la enfermedad. Así, quien habita en un barrio de alto estatus se beneficia de la presión colectiva de esa agrupación de personas ricas en recursos e influencia para asegurarse menor crimen, polución o ruido -basta ver junto a qué barrios se ponen paneles acústicos en las autopistas- o mayor acceso a zonas verdes. Asimismo, es mucho más fácil dejar de fumar o evitar comidas grasas si uno convive cotidianamente con gente que no fuma o que controla la ingesta de calorías -algo que olvidan quienes lo atribuyen todo a cuestiones de voluntad individual-. Y uno puede saber mejor a qué servicios médicos acudir y obtener mejor atención si entre sus redes sociales cuenta con personal médico.

Esa fuerte relación entre recursos y morbilidad provoca que la desigualdad social ante la enfermedad sea mayor a medida que avanza el conocimiento y tratamiento de una patología. Link y Phelan lo demostraron comparando la prevalencia de enfermedades durante el siglo XX: la desigualdad social era mayor en aquellas donde había habido grandes avances médicos (enfermedades coronarias, cáncer de pulmón o de colon) que donde los avances eran menores (cáncer de cerebro, ovarios o páncreas). Cuando no se conocen las causas y/o tratamientos de una enfermedad, los recursos no permiten evitarla o curarla.

Volvamos al COVID-19. Al inicio de la pandemia, el conocimiento sobre el virus era mínimo -hasta el punto de que la mayoría de las personas no imaginaban que corrían el riesgo de contagio-. Tampoco se sabía gran cosa de los factores que incidían en su tratamiento o en el agravamiento de sus síntomas. En este momento la pandemia no entiende de clases. El contagio podía ser incluso más probable para muchas personas de posiciones sociales elevadas -políticos, empresarios, celebridades…-: su intensa vida social multiplicaba las oportunidades de infectarse.

Pero la igualdad ante la muerte fue provisional ante el avance del conocimiento sobre la enfermedad. Este mismo avance puede verse como un caso particular de “recurso colectivo”: aquellas enfermedades que afectan a las capas privilegiadas reciben mayor atención y financiación que las que -como la malaria- se ceban en los desheredados. La extensión inicialmente interclasista de la enfermedad, junto a su amenaza económica por su carácter epidémico prendieron la mecha de la financiación propulsando la investigación. Esta permite conocer cada vez mejor cómo actúa el virus y cómo prevenir su contagio. Y aquí nuevamente los recursos disponibles comienzan a desempeñar su papel: en la vivienda, en la posibilidad de sustraerse al contacto con otras personas en el trabajo, en el acceso a medios de transporte privados, en la posibilidad de hacerse con medios de prevención, en la atención sanitaria…

Pero este desarrollo no es inexorable. Las políticas de salud pueden agudizar la desigualdad o atenuarla. La atenúan aquellas intervenciones que, por su carácter universalista y preceptivo -como la vacunación obligatoria universal contra ciertas enfermedades o el yodado de la sal-, no hacen depender la salud de los recursos ni de decisiones individuales. También aquellas que promueven prácticas de prevención que, por su simplicidad, no dependen del capital cultural ni de la posesión de recursos escasos. Y, por último -pero no menos importante- aquellas que permitan reducir las disparidades de recursos, especialmente aquellas que no obliguen a las personas a elegir entre el pan y la salud. Aunque estas medidas no suelen considerarse como de salud pública, quizás sean las que más directamente repercutan en ella.

Es el momento de la política.

Bibliografía.

• Freese, J., & Lutfey, K. (2011). Fundamental causality: challenges of an animating concept for medical sociology. In B.A. Pescolido et al (eds), Handbook of the sociology of health, illness, and healing (pp. 67-81). Springer, New York, NY.
• Link, B. G., 2008. Epidemiological sociology and the social shaping of population health. Journal of Health and Social Behavior, vol. 49, no 4, p. 367-384.
• Link, B. G., & Phelan, J. (1995). Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of health and social behavior, 80-94.
• Phelan, J.C., Link, B.G. and Tehranifar, P., 2010. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. Journal of health and social behavior, 51(1_suppl), pp.S28-S40.